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口腔诊所规章制度,以及病例书写要求

发布时间:2016-11-28  

摘要:口腔诊所规章制度,以及病例书写要求

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口腔诊所医生规章制度

 

一、工作人员必须维护诊所的形象和利益,不得有任何有损于诊所形象和利益的言行

二、本诊所诊治的每一位患者,必须规范详细地书写病历,不能简单从事,病人如有不同意见,必须记录在病历上,对某些治疗内容,需要病人签署“治疗同意书”,以免导致日后的纠纷。 

三、医生必须遵守和患者预约的时间,绝对不允许预约的时间医生不在位,如有发生,以诊所利益为重。  

四、全面检查病人的口腔情况,不要受病人主诉的限制。 

五、就诊前先问病人有无心脏病、糖尿病、高血压等疾病,在可控范围内治疗,有疑问必须咨询主管,注射麻醉剂前应首先询问病人有无过敏史,

六、详细制定治疗计划,清楚而全面地向病人做解释,保证病人充分理解和同意,绝对不要在病人不同意的情况下开始治疗。

七、进行每一步操作之前,都必须向患者提醒可能的症状和感觉,治疗必须严格按照各项治疗的操作标准和程序进行,严格防止发生医疗事故和差错。

八、所有治疗都必须保证病人在无痛,或将痛苦降低到最低限度下进行。对小儿治疗尤其要给予高度重视,即使病儿家长要求,也必须婉言拒绝。

九、治疗中如果暂时离开椅位需要向患者说明情况,并注意关掉椅位的照明灯。

十、治疗的过程中可向患者介绍该疾病的一般常识并进行口腔卫生保健知识。  

十一、患者复诊时要仔细询问治疗后的反应并耐心的解释相关的症 状,说明下一步的治疗方案。                                               

十二、治疗后必须清洁患者的口腔周围血迹、唾液以及印模材料,叮嘱治疗后的注意事项以及可能有的症状和处理办法,作好预约并提醒患者留下电话,调整椅位使患者离开椅位。  

十三、对每一项治疗内容的收费标准都要准确无误地告诉病人,并协助病人制定支付计划,要求第一次一次付清,特殊情况可特殊照顾。

十四、保持室内和各自工作区干净、整洁,严禁乱摆乱放,用完的盘子放到消毒室,仔细挑捡车针、扩大针、洁牙机头等物品捡到专放缸子中,严禁在橱面、工作区堆积。  

十五、爱护诊所设备和设施,设备、器械及各项物品、材料使用完后必须放回固定位置,逐日检查,随时补充,及时更换。 

十六、门诊所有设备、器械,必须每天检查、加油、保养,并定期清点,防止损坏或遗失。如违反规程或人为造成设备和设施损坏者,依损失情况赔偿。 

十七、任何人不得以任何理由私自向其它单位介绍和转诊病人,严禁私收费,严禁私拿、私用门诊所有物品,需要必须经过主管同意,违者将严肃处理。 

十八、厉行节约,避免浪费和丢失各种材料、器械等,节约水电,随手关灯,尤其中午下班后,减少支出。

口腔诊所规章制度

 

1、认真贯彻执行党和国家的卫生方针政策,自觉遵守国家的卫生法律法规,服 从卫生行政部门管理,依法执业。 

2、严格执行《医务人员医德规范及实施办法》,树立良好的医德医风。

3、坚持学习业务技术,严格遵守医疗护理各项技术操作规程,提高医疗质量。

4、认真、规范、准确地书写门诊病历,填写门诊日志。  

5、树立以病人为中心的服务理念,认真诊治每一位患者,为患者提供热情周到 的服务。  

6、对病员认真检查,合理治疗,科学用药。全面检查病人的口腔情况,详细制 定治疗计划,清楚而全面地向病人做解释,保证病人充分理解和同意。诊治结束仔细嘱咐病员注意事项及复诊时间。  

7、医务人员工作时衣帽穿戴整洁,佩戴胸卡。保持诊所环境清洁舒适。 

8、对疑难病人2次门诊不能确诊者,及时转上级医院。对急、危重病员,给予 优先接诊,积极进行抢救治疗。 

9、发生法定传染病人,要按时上报区卫生防疫站。

10、认真开展诊所内部设备、设施消毒工作,严格执行消毒隔离制度,医疗器 械彻底经过消毒液浸泡和高温高压双重消毒,推行“一人一机一灭菌”,防止交叉感染与疾病传播。依法处置医疗废物、废水,保证医疗安全。

11、治疗室内应备有常规急救药品,并专人负责,每日检查。   

12、大型治疗仪器,做到开机前,先检查水、电路,下班前整理治疗台椅,卸 下弯机头、车针、砂轮、涡轮放气,关好门窗水电。 

13、依据国家有关价格政策,制定合理的各项业务收费标准并公示。

14、开展健康教育,大力宣传口腔保健知识、卫生防病知识。

 

病历书写要求

 

病历书写是培养医务工作者业务能力和科学态度的重要途径之一。病历是写的质量不仅仅直接关系到每个患者的诊断、治疗和预后、也是教学、科研的宝贵资料,对医院的科学管理,促进医学的发展也起到很大作用,有时也是判断法律责任等工作的重要客观依据。因此,必须予以足够的重视。

 

 

病历书写项目包括:

⑴病历书写总要求

⑵病历首页

⑶主诉

⑷现病史

⑸既往史、家族史

⑹体检

⑺诊断

⑻处置

⑼签名

 

【书写规范和内容】
 
 

一、病历书写总要求
 

1.在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认,无自创字,错别字;更正笔误用双线划在错字上,原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名,保持原记录清楚可辨。

2.语言通顺,术语正确,绘图标记正确。

3.增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

4.主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。

5.发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况,禁止在误、漏原位处修改。

6.牙片袋上注明病人姓名、病历号。

二、病历首页
 

1.记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

2.药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。

存档病历首页应另外记载以下内容:

3.诊断或初步诊断:部位+诊断名称。

4.主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

三、主诉
 

1.部位+症状+发病时间(或病程日期)

2.有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。

3.复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

四、现病史
 

主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。

五、既往史、家族史、全身情况
 
 

(病历手册可合并至其他项或省略)

1.正确记录患者陈述(与本病有关的)。

2.无陈述时记明情况

六、检查
 
 
 
牙体牙髓专业、口腔儿科专业

1.龋齿、牙髓及根尖病。

⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。

拍X线片者,需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。

正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。

必要的牙髓活力检测。

正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。

2.复诊:详细记录主诉牙(主诉病)上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。

 
 
牙周专业

1.正确记录;

牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。

2.牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表:

探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。

3.正确记录X线片及其他辅助检查所见。

4.正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。

5.复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。

 
 
粘膜专业

1.正确记录

⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。

⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。

2.正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。

3.详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。

 
 
口腔外科

1.详细记录需拔除的主诉牙:

牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。

2.正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。

3.口腔颌面外伤。

⑴伤位、伤情、失血量及全身情况。

⑵紧急伤员需记录生命体征(T、P、R、BP)。

4.关节疾患、炎症、肿瘤。

⑴详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况,淋巴结表现及全身一般情况。

⑵开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。

5.正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。

6.正确记录其他阳性所见。

7.复诊:详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。

 
 
正畸专业

1.完成病历首页的正常程序书写,检查栏内必须填写“详见正畸病历”。

2.详细记录口腔正畸专科病历(不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸)。

⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。

⑵按要求填写口腔一般情况。

⑶正确描述正畸专业所见:

合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等,无阳性所见时记录“-”。

⑷正确描述和记录X线片所见。

3.复诊:详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。

 
 
修复专业

1.正确记录牙体缺损所见。

基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况(牙髓及无髓牙治疗情况)、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。

2.正确记录牙列缺损所见。

缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。

3.正确记录牙列缺失所见。

⑴牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。

⑵咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。

⑶垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。

4.X线片所见:龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

5.正确记录非主诉(主诉病)的修复正畸阳性所见。

6.正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。

7.复诊:治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。

七、诊断
 

1.诊断依据充分、诊断名称正确。

⑴主诉牙(主诉病)的诊断。

⑵其他病的诊断。

2.诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。

3.三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊,并做出详细记录。

八、处置
 
 
 
1.治疗设计

⑴简明设计方案。

取得患者或其监护人的同意。

⑵治疗设计合理,必要时附以图示。

⑶正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的;活动矫正器设计图示、日期、签名。

⑷专科病历中详细记录治疗设计。

 
 
2.临床技术操作

⑴详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、(记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况)。

⑵按照质量控制指标完成治疗过程。

⑶疑难病治疗超过疗程,应及时请上级医师会诊并详细记录,必要时由会诊医师填写会诊意见。

⑷主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。

 
 
3.临床用药

详细记录用药名称、剂量用法等情况,合理用药,正确用药。

九、签名
 

经治医师、指导医师签全名,签名字迹清晰。

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2016考试时间:8月26日-27日

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